MU Health Care, donde practican la mayoría de los médicos que utiliza su familia, estaba inmerso en una disputa contractual con Anthem, la aseguradora de salud de Wingler. El contrato vigente estaba a punto de expirar.

Entonces, el 31 de marzo, la mujer recibió un correo electrónico alertándola de que al día siguiente el hospital ya no estaría en la red de Anthem.

La noticia la dejó atónita.

“Sé que negocian contratos todo el tiempo… pero parecía un simple trámite burocrático que no nos afectaría. Nunca antes me habían excluido de la red de una aseguradora de esa manera”, comentó. El momento no pudo ser menos oportuno.

La consulta: Cuando la aseguradora de salud de una madre de Missouri no pudo llegar a un acuerdo con su hospital, la mayoría de sus médicos quedaron repentinamente fuera de la red. Se preguntaba cómo conseguiría que se cubriera la atención médica de sus hijos o cómo encontraría nuevos médicos. “Para una familia de cinco… ¿por dónde empezamos?” — Amber Wingler, 42 años, de Columbia, Missouri

La hija de Wingler, Cora, de 8 años, había estado teniendo problemas intestinales sin razón aparente. Las listas de espera para ver a varios especialistas pediátricos y tener un diagnóstico, desde gastroenterología hasta terapia ocupacional, eran largas: iban de semanas hasta más de un año.

(En un comunicado, el vocero de MU Health Care, Eric Maze, afirmó que el sistema de salud trabaja para garantizar que los niños con las necesidades más urgentes sean atendidos lo antes posible).

De repente, las consultas con los especialistas para Cora estaban fuera de la red de su seguro. A varios cientos de dólares cada una, el costo se habría disparado rápidamente. Los únicos otros especialistas pediátricos dentro de la red que Wingler encontró estaban en St. Louis y Kansas City, ambos a más de 120 millas de distancia.

Así que Wingler pospuso las citas médicas de su hija durante meses mientras intentaba decidir qué hacer.

En todo el país, las disputas contractuales son comunes, con más de 650 hospitales involucrados en conflictos públicos con aseguradoras desde 2021.

Y a medida que los hospitales se preparan para recortes de aproximadamente $1.000 millones en el gasto federal en salud, según lo estipulado por del presidente Donald Trump, promulgada en julio.

Los pacientes atrapados en una disputa contractual tienen pocas opciones viables.

“Existe un antiguo proverbio africano que dice: cuando dos elefantes pelean, la hierba se aplasta. Y, lamentablemente, en estas situaciones, a menudo los pacientes son la hierba”, afirmó Caitlin Donovan, directora de la Patient Advocate Foundation, una organización sin fines de lucro que ayuda a personas con dificultades para acceder a la atención médica.

Si te sientes aplastado bajo una disputa contractual entre un hospital y tu aseguradora, esto es lo que necesitas saber para protegerte financieramente:

1. “Fuera de la red” significa que probablemente pagarás más.

Las aseguradoras negocian contratos con hospitales y otros proveedores médicos para establecer las tarifas que pagarán por distintos servicios. Cuando llegan a un acuerdo, el hospital y la mayoría de los proveedores que trabajan allí pasan a formar parte de la red de la aseguradora.

La mayoría de los pacientes prefieren consultar con proveedores “dentro de la red” porque su seguro cubre parte, la mayor parte o incluso la totalidad de la factura, que podría ascender a cientos o miles de dólares. Si consultas con un proveedor fuera de la red, podrías tener que pagar la factura completa.

Si decides seguir con tus médicos habituales aunque estén fuera de la red, puedes consultar sobre la posibilidad de obtener un descuento por pago en efectivo y sobre el programa de asistencia financiera del hospital.

2. Las disputas entre hospitales y aseguradoras suelen resolverse.

, investigador de políticas de salud de la Universidad Brown, examinó 3.714 hospitales no federales en Estados Unidos y halló que, entre junio de 2021 y mayo de 2025, un 18% de ellos tuvo una disputa pública con una compañía de seguros de salud.

Cerca de la mitad de esos hospitales finalmente se retiraron de la red de la aseguradora, según los datos preliminares de Buxbaum. Sin embargo, la mayoría de estas rupturas se resuelven en uno o dos meses, agregó. Por lo tanto, es muy probable que tus médicos vuelvan a formar parte de la red, incluso después de una separación.

3. Podrías calificar para una extensión que te permita reducir costos.

Ciertos pacientes podrían calificar para una extensión de la cobertura dentro de la red, lo que se llama continuidad de la atención.

Puedes pedir esta extensión llamando a tu aseguradora, pero el proceso puede ser largo. Algunos hospitales han habilitado recursos para ayudar a los pacientes a solicitarla.

Wingler pasó por todo ese calvario por su hija: horas al teléfono, llenando formularios y enviando faxes.

Pero dijo que no tenía el tiempo ni la energía para hacerlo para todos los miembros de su familia.

“Mi hijo estaba en fisioterapia”, dijo. “Pero lo siento mucho, hijo, tú sigue con los ejercicios que tienes que hacer. No voy a pelearme para que tú también tengas cobertura, cuando ya estoy peleando por tu hermana”, se dijo.

También es importante tener en cuenta si se trata de una emergencia médica: en la mayoría de los servicios de urgencias, los hospitales de las tarifas de su red.

4. Puede que tengas que esperar para cambiar de aseguradora.

Quizás estés pensando en cambiarte a una aseguradora que cubra a tus médicos favoritos. Pero ten en cuenta que muchas personas que eligen sus planes de salud durante el período anual de inscripción abierta quedan atadas a su plan durante un año. Los contratos entre las aseguradoras y los hospitales no necesariamente coinciden con el año de tu plan.

Ciertos , como casarse, tener un hijo o perder el trabajo, pueden permitirte cambiar de seguro fuera del período anual de inscripción abierta, pero que tus médicos dejen de pertenecer a la red de tu seguro no se considera un acontecimiento de vida que te permita hacerlo.

5. Buscar un nuevo médico puede llevar mucho tiempo.

Si la ruptura entre tu aseguradora y el hospital parece definitiva, podrías considerar buscar una nueva lista de médicos y otros proveedores que estén dentro de la red de tu plan. ¿Por dónde empezar? Tu plan probablemente tenga una herramienta en línea para buscar proveedores dentro de la red cerca de donde vives.

Pero ten en cuenta que cambiar de médico podría significar esperar para establecerte como paciente de uno nuevo y, en algunos casos, tener que ir más lejos.

6. Vale la pena guardar los recibos.

Incluso si tu seguro y el hospital no llegan a un acuerdo antes de que expire su contrato, existe la probabilidad de que lleguen a un nuevo acuerdo.

Algunos pacientes deciden posponer sus citas mientras esperan. Otros mantienen sus citas y pagan de su propio bolsillo. Si es tu caso, guarda los recibos. Cuando las aseguradoras y los hospitales llegan a un acuerdo, este suele aplicarse retroactivamente, por lo que las citas que pagaste de tu bolsillo podrían estar cubiertas después de todo.

Fin de un suplicio

Tres meses después de que expirara el contrato entre la aseguradora de Wingler y el hospital, ambas partes anunciaron un nuevo acuerdo. Wingler se unió a la multitud de pacientes que programaron las citas que habían pospuesto durante la crisis.

En un comunicado, Jim Turner, vocero de Elevance Health, la empresa matriz de Anthem, escribió: “Abordamos las negociaciones enfocados en la equidad, la transparencia y el respeto por todos los afectados”.

Maze, de MU Health Care, dijo: “Comprendemos la importancia del acceso puntual a la atención pediátrica especializada para las familias y lamentamos profundamente la frustración que algunos padres han experimentado al intentar programar citas tras la resolución de las negociaciones de nuestro contrato con Anthem”.

Wingler se alegró de que su familia pudiera volver a ver a sus médicos, pero su alivio se vio atenuado por la determinación de no volver a encontrarse en la misma situación.

“Creo que seremos un poco más precavidos cuando llegue el período de inscripción abierta”, dijo Wingler. “Nunca nos habíamos preocupado por revisar nuestra cobertura de gastos de bolsillo porque no la necesitábamos”.

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Los votantes se han quejado con frecuencia que el debate ha sido confuso y difícil de seguir. El foco de atención hasta ahora se ha centrado en si el país debe hacer la transición a un programa de Medicare para Todos que garantizaría la cobertura a todos los residentes de los Estados Unidos, y resultaría en impuestos más altos para la mayoría. Pero el debate sobre la salud es más que eso.

La campaña ya está viviendo momentos clave: las asambleas electorales en Iowa el 3 de febrero, las primarias en New Hampshire el 11, la votación en Nevada y Carolina del Sur a finales de mes. Para el 3 de marzo, el Súper Martes, los demócratas habrán elegido un tercio de todos los delegados.

Lo que sigue son seis cosas a tener en cuenta en la frenética carrera de las primarias:

Cobertura o sistema universal, Medicare para Todos y el pago único no son lo mismo.

ÌýLa cobertura universal es cualquier método que proporcione seguro médico a los residentes de un país. Se puede establecer de diferentes maneras: a través de programas públicos, privados o una combinación de ambos.

En el sistema de pagador único una entidad, generalmente, pero no siempre, el gobierno, paga por los servicios de salud. El pago único no es lo mismo que la medicina socializada. Esta última generalmente se refiere a un sistema en el que el gobierno paga todas las facturas, es dueño de las instalaciones y emplea a los profesionales de salud. En un sistema de pago único, como Medicare en los Estados Unidos, a las facturas las paga el gobierno, pero el servicio sigue estando mayormente en manos privadas.

Medicare para Todos es una propuesta desarrollada a finales de los años 80. Basándose en la popularidad del programa Medicare para las personas mayores, la idea era extenderlo a toda la población. Sin embargo, dado que los son inferiores a los de muchos seguros privados, las últimas versiones de Medicare para Todos crearían un programa completamente nuevo, y muy generoso, para todos los estadounidenses.

Los votantes están más preocupados por los costos de salud que por la cobertura en sí.

Mientras los demócratas luchan por la mejor manera de asegurar a más personas, la mayoría de los estadounidenses ya tienen cobertura y están mucho más preocupados por el costo. Una entre votantes de tres estados con elecciones tempranas —Iowa, Carolina del Sur y New Hampshire— encontró que les preocupa más el dinero que tienen que pagar de su bolsillo que la cobertura en sí.

Son los precios, estúpido.

Hay una buena razón para que los votantes se preocupen cuando se les pide pagar por servicios médicos. El gasto en salud de los Estados Unidos es dramáticamente más alto que el de otras naciones industrializadas. En 2016, el país que el siguiente país con mayores gastos, Suiza. El gasto general en salud del país es de otras naciones occidentales.

Pero eso no se debe a que los estadounidenses usen más servicios de salud que los ciudadanos de otras naciones desarrolladas. Simplemente pagamos más por los servicios que usamos. En otras palabras, como bromeó en su día el economista Uwe Reinhardt en el título de un artículo académico publicado en 2003, Una investigación posterior confirmó que

Las compañías farmacéuticas y las aseguradoras no son las únicas responsables de los precios altos.

Al escuchar muchos de los mensajes de los candidatos, puede parecer que las farmacéuticas y las aseguradoras son responsables de la mayoría, o de todos los altos gastos de salud en los Estados Unidos

“Los gigantescos grupos de presión de las farmacéuticas y las aseguradoras han gastado miles de millones de dólares en las últimas décadas para asegurar que sus beneficios se antepongan a la salud del pueblo estadounidense”, asegura el senador Bernie Sanders en su “Debemos derrotarlos, unidos”.

Sin embargo, la mayor parte del gasto de las aseguradoras es en Y algunas de sus prácticas son mucho más duras para los pacientes que los altos precios que cobran las farmacéuticas, o los costos administrativos añadidos por las aseguradoras.

Las empresas de Wall Street que han comprado grupos médicos están ayudando a bloquear una solución legislativa a las “facturas sorpresa”; el pago, a menudo enorme, que enfrentan los pacientes que, sin querer, reciben atención fuera de la red de proveedores de su plan. Y aparecen en los medios de comunicación al demandar a sus pacientes por facturas que casi nadie puede pagar.

Los demócratas y los republicanos tienen puntos de vista muy diferentes sobre cómo reparar el tema de salud.

Cuando el tema de salud en la elección presidencial recibe cobertura periodística, la historia se centra en los desacuerdos entre los demócratas. Algunos quieren Medicare para Todos, mientras otros presionan por un cambio menos radical, a menudo descrito como “opción pública” que permitiría, pero no requeriría, que las personas compraran un plan de salud del gobierno.

Sin embargo, hay divisiones mucho más profundas entre demócratas y republicanos. Entre los demócratas, casi todos apoyan que el gobierno juegue un papel más importante en la atención médica; aunque no se ponen de acuerdo sobre lo grande que debe ser ese papel. Los republicanos, en general, quieren ver menos gobierno y más fuerzas de mercado. La administración Trump ya ha implementado o para disminuir la regulación de los seguros privados y se plantea permitir que los estados limiten sus gastos en programas de Medicaid.

Y la mayor diferencia de todas en la próxima campaña es que la administración Trump y un grupo de estados liderados por el Partido Republicano desafían en corte, una vez más, la totalidad de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), argumentando que es inconstitucional ya que la ley fiscal de 2017 derogó la obligatoriedad de pagar una multa por no tener cobertura de salud.

La Corte Suprema ha optado por no decidir el caso a tiempo para las elecciones de 2020, pero es probable que siga siendo un tema crucial en la campaña.

Hay importantes cuestiones de salud más allá de la cobertura y los costos del seguro.

Si bien Medicare para Todos y los precios de los medicamentos han dominado el debate político del año pasado, otras críticas cuestiones de salud han recibido mucha menos atención.

Algunos candidatos han hablado de la , que se convertirá en una necesidad cada vez mayor a medida que los “baby boomers” (los nacidos después de la Segunda Guerra Mundial) engrosen las filas de los “más mayores”. Algunos han abordado temas de , una crisis permanente de salud pública. Y unos pocos han esbozado planes para las necesidades de los estadounidenses en y de los .

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El período abierto de inscripción (que en la mayoría de los estados cierra el 15 de diciembre) es el momento para elegir uno, o cambiarlo, tanto para los consumidores individuales como para aquéllos que lo obtienen a través de sus empleos.

Y, para elegir bien, hay que estudiar: un grupo de economistas descubrió que la mayoría de las personas no tomarán la mejor decisión al elegir un plan médico.

Y no solo el ciudadano promedio tiene problemas. Uno de los economistas que hizo el análisis, , de la Universidad Carnegie-Mellon, dijo que le tiene miedo al proceso de ayudar a su hijo adulto a adquirir un plan.

“No confío en que tomaré la decisión correcta”, dijo.

Loewenstein y sus colegas descubrieron que la mayoría de los consumidores tiene dos problemas centrales: no entienden todos los términos y les cuesta mucho hacer los cálculos.

La buena noticia es que algunos de los errores más comunes pueden evitarse, lo que podría significar ahorrar miles, o incluso decenas de miles de dólares.

Aquí, algunos consejos.

Establecer metas realistas

Las estadísticas muestran que ocurren a causa de cuentas médicas. Y hay historias de terror, como la del hombre cuyo primer mes de tratamiento de diálisis le costó medio millón de dólares.

El objetivo es simple: evitar el desastre.

Eso puede significar pagar un poco más al mes. La prima, la cuota mensual por tener cobertura, es un gasto incómodo, especialmente porque, aún con seguro, todavía hay que pagar para ver a un médico.

Pero que ese pago sea casi cero tal vez no sea tu mejor opción. No si te pone en riesgo de protagonizar una historia de terror que podrías evitar.

Entonces: ten mucho cuidado con los planes que no cumplen con las reglas del Obamacare. A veces se comercializan , y aunque tienden a tener primas más bajas, podrían tener deducibles muy altos y dejarte vulnerable de maneras inesperadas.

Pregúntale a la mujer de Filadelfia a quien le amputaron el pie. La respuesta de su seguro: .

Comprender los términos

Rápido: ¿Qué es un deducible? ¿Qué es un copago? ¿Qué es el coseguro? ¿Qué significa fuera de la red? ¿Qué significa OPX?

Y esos son solo los conceptos básicos. Aquí, las definiciones:

• El deducible es la cantidad que pagas antes que tu seguro cubra gran parte de cualquier gasto médico. La cantidad puede ser absurdamente alta. Si tu plan tiene un deducible de $7,000 anuales, pregúntate: “¿Tienes los $7,000?”
• El copago es la cifra que pagas por cita médica. Por lo general, una cantidad fija: $20 o $30, o más.
• El coseguro es tu parte de otros gastos médicos, cosas que pueden ser costosas, como una hospitalización. Por lo general, se expresa como un porcentaje: 10%, 20%, etc. (el tema es cuando hablamos del 10% de… $50,000)
• La red es el conjunto de proveedores (médicos, hospitales, clínicas) que aceptan tu seguro. Cualquiera que no acepte tu seguro puede cobrarte… lo que quieran.
• OPX representa el desembolso máximo, y es un número clave: pone un límite a la cantidad que podrías pagar (más allá de tu prima) en un año determinado.

Hacer números e investigar

Para las matemáticas, querrás tener una hoja de cálculo. Tal vez abras una cerveza primero.

Para evaluar un plan, debes resolver dos cosas:

1. ¿Cuánto me cuesta este plan en un año normal?

Si eres súper saludable, tal vez eso significa que no vas a ir al médico en absoluto. Si tienes algunas condiciones por las que ya sabes que necesitarás ir al doctor o tomar medicamentos, calcula los copagos y otros gastos que podrías sumar.

2. ¿Cuánto podría protegerme este plan, y cuánto tendría que pagar si, Dios no lo quiera, me atropellara un bus o algo así?

Bueno, justamente para este tipo de situaciones, y otras no tan extremas, es que está el seguro.

¿La investigación? Aquí es donde estudias la red.

Este paso es especialmente importante si hay cosas que sabes que necesitarás, o podrías necesitar, el próximo año: ¿podrías tu o tu pareja quedar embarazada? ¿Has llegado a la edad en la que deberías hacerte una colonoscopía? ¿Tienes algún sarpullido que te preocupa?

Si es así, definitivamente asegúrate que los proveedores que necesitas están en la red de tu plan médico.

En los planes del Obamacare, el “desembolso máximo” aplica a todo lo que está dentro de la red. Los proveedores fuera de la red no solo son libres de cobrar lo que quieran, sino que tu seguro no pondrá límites a lo que debas pagar.

Obtén la mejor ayuda que puedas encontrar

Lynn Quincy, quien dirige el Health Care Value Hub, una organización sin fines de lucro que ayuda a los consumidores a inscribirse, se echó a reír de solo pensar que alguien puede navegar todo esto por su cuenta.

“Tu plan podría tener diferentes deducibles”, dijo. “Podría tener un deducible general, podría tener un deducible farmacéutico, podría tener un deducible de hospital”.

Y pueden aparecer siglas como IP y OP (difíciles de encontrar en Google) con costos diferentes, que en el sistema de salud significan “inpatient” (paciente internado) y “outpatient” (paciente ambulatorio).

Existen servicios automatizados que pueden ayudar, básicamente, bases de datos que hacen los cálculos por ti, pero no todos tenemos acceso a ellas. Algunos empleadores ofrecen este tipo de cosas como un beneficio.

En algunos estados, los mercados de seguros del Obamacare ofrecen un servicio similar, desarrollado por una organización sin fines de lucro llamada Consumers Checkbook. .

Para el resto de nosotros, el sitio federal ofrece una lista de personas “reales” que pueden ayudarte. Ten en cuenta que encontrarás dos tipos de personas en la lista:

• “Asistentes”, que pueden ayudar a navegar por el mercado del Obamacare o ver si calificas para programas como Medicaid. Reciben sus salarios a través de becas del gobierno y están obligados a estar de tu lado.
• Los “agentes” o “corredores” también pueden ayudarte a navegar el proceso… pero generalmente les pagan compañías de seguros. Y no todos los estados requieren que actúen en tu mejor interés.

Con información y paciencia, y tal vez con un buen cóctel en la mano, puedes adquirir un buen plan médico y reducir el riesgo de quebrar. Vale la pena intentarlo.

Dan Weissmann es el presentador de “An Arm and a Leg”, un podcast sobre el costo de la atención médica, ahora en su tercera temporada. Está coproducido por Kaiser Health News.

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MU Health Care, donde practican la mayoría de los médicos que utiliza su familia, estaba inmerso en una disputa contractual con Anthem, la aseguradora de salud de Wingler. El contrato vigente estaba a punto de expirar.

Entonces, el 31 de marzo, la mujer recibió un correo electrónico alertándola de que al día siguiente el hospital ya no estaría en la red de Anthem.

La noticia la dejó atónita.

“Sé que negocian contratos todo el tiempo… pero parecía un simple trámite burocrático que no nos afectaría. Nunca antes me habían excluido de la red de una aseguradora de esa manera”, comentó. El momento no pudo ser menos oportuno.

La consulta: Cuando la aseguradora de salud de una madre de Missouri no pudo llegar a un acuerdo con su hospital, la mayoría de sus médicos quedaron repentinamente fuera de la red. Se preguntaba cómo conseguiría que se cubriera la atención médica de sus hijos o cómo encontraría nuevos médicos. “Para una familia de cinco… ¿por dónde empezamos?” — Amber Wingler, 42 años, de Columbia, Missouri

La hija de Wingler, Cora, de 8 años, había estado teniendo problemas intestinales sin razón aparente. Las listas de espera para ver a varios especialistas pediátricos y tener un diagnóstico, desde gastroenterología hasta terapia ocupacional, eran largas: iban de semanas hasta más de un año.

(En un comunicado, el vocero de MU Health Care, Eric Maze, afirmó que el sistema de salud trabaja para garantizar que los niños con las necesidades más urgentes sean atendidos lo antes posible).

De repente, las consultas con los especialistas para Cora estaban fuera de la red de su seguro. A varios cientos de dólares cada una, el costo se habría disparado rápidamente. Los únicos otros especialistas pediátricos dentro de la red que Wingler encontró estaban en St. Louis y Kansas City, ambos a más de 120 millas de distancia.

Así que Wingler pospuso las citas médicas de su hija durante meses mientras intentaba decidir qué hacer.

En todo el país, las disputas contractuales son comunes, con más de 650 hospitales involucrados en conflictos públicos con aseguradoras desde 2021.

Y a medida que los hospitales se preparan para recortes de aproximadamente $1.000 millones en el gasto federal en salud, según lo estipulado por del presidente Donald Trump, promulgada en julio.

Los pacientes atrapados en una disputa contractual tienen pocas opciones viables.

“Existe un antiguo proverbio africano que dice: cuando dos elefantes pelean, la hierba se aplasta. Y, lamentablemente, en estas situaciones, a menudo los pacientes son la hierba”, afirmó Caitlin Donovan, directora de la Patient Advocate Foundation, una organización sin fines de lucro que ayuda a personas con dificultades para acceder a la atención médica.

Si te sientes aplastado bajo una disputa contractual entre un hospital y tu aseguradora, esto es lo que necesitas saber para protegerte financieramente:

1. “Fuera de la red” significa que probablemente pagarás más.

Las aseguradoras negocian contratos con hospitales y otros proveedores médicos para establecer las tarifas que pagarán por distintos servicios. Cuando llegan a un acuerdo, el hospital y la mayoría de los proveedores que trabajan allí pasan a formar parte de la red de la aseguradora.

La mayoría de los pacientes prefieren consultar con proveedores “dentro de la red” porque su seguro cubre parte, la mayor parte o incluso la totalidad de la factura, que podría ascender a cientos o miles de dólares. Si consultas con un proveedor fuera de la red, podrías tener que pagar la factura completa.

Si decides seguir con tus médicos habituales aunque estén fuera de la red, puedes consultar sobre la posibilidad de obtener un descuento por pago en efectivo y sobre el programa de asistencia financiera del hospital.

2. Las disputas entre hospitales y aseguradoras suelen resolverse.

, investigador de políticas de salud de la Universidad Brown, examinó 3.714 hospitales no federales en Estados Unidos y halló que, entre junio de 2021 y mayo de 2025, un 18% de ellos tuvo una disputa pública con una compañía de seguros de salud.

Cerca de la mitad de esos hospitales finalmente se retiraron de la red de la aseguradora, según los datos preliminares de Buxbaum. Sin embargo, la mayoría de estas rupturas se resuelven en uno o dos meses, agregó. Por lo tanto, es muy probable que tus médicos vuelvan a formar parte de la red, incluso después de una separación.

3. Podrías calificar para una extensión que te permita reducir costos.

Ciertos pacientes podrían calificar para una extensión de la cobertura dentro de la red, lo que se llama continuidad de la atención.

Puedes pedir esta extensión llamando a tu aseguradora, pero el proceso puede ser largo. Algunos hospitales han habilitado recursos para ayudar a los pacientes a solicitarla.

Wingler pasó por todo ese calvario por su hija: horas al teléfono, llenando formularios y enviando faxes.

Pero dijo que no tenía el tiempo ni la energía para hacerlo para todos los miembros de su familia.

“Mi hijo estaba en fisioterapia”, dijo. “Pero lo siento mucho, hijo, tú sigue con los ejercicios que tienes que hacer. No voy a pelearme para que tú también tengas cobertura, cuando ya estoy peleando por tu hermana”, se dijo.

También es importante tener en cuenta si se trata de una emergencia médica: en la mayoría de los servicios de urgencias, los hospitales de las tarifas de su red.

4. Puede que tengas que esperar para cambiar de aseguradora.

Quizás estés pensando en cambiarte a una aseguradora que cubra a tus médicos favoritos. Pero ten en cuenta que muchas personas que eligen sus planes de salud durante el período anual de inscripción abierta quedan atadas a su plan durante un año. Los contratos entre las aseguradoras y los hospitales no necesariamente coinciden con el año de tu plan.

Ciertos , como casarse, tener un hijo o perder el trabajo, pueden permitirte cambiar de seguro fuera del período anual de inscripción abierta, pero que tus médicos dejen de pertenecer a la red de tu seguro no se considera un acontecimiento de vida que te permita hacerlo.

5. Buscar un nuevo médico puede llevar mucho tiempo.

Si la ruptura entre tu aseguradora y el hospital parece definitiva, podrías considerar buscar una nueva lista de médicos y otros proveedores que estén dentro de la red de tu plan. ¿Por dónde empezar? Tu plan probablemente tenga una herramienta en línea para buscar proveedores dentro de la red cerca de donde vives.

Pero ten en cuenta que cambiar de médico podría significar esperar para establecerte como paciente de uno nuevo y, en algunos casos, tener que ir más lejos.

6. Vale la pena guardar los recibos.

Incluso si tu seguro y el hospital no llegan a un acuerdo antes de que expire su contrato, existe la probabilidad de que lleguen a un nuevo acuerdo.

Algunos pacientes deciden posponer sus citas mientras esperan. Otros mantienen sus citas y pagan de su propio bolsillo. Si es tu caso, guarda los recibos. Cuando las aseguradoras y los hospitales llegan a un acuerdo, este suele aplicarse retroactivamente, por lo que las citas que pagaste de tu bolsillo podrían estar cubiertas después de todo.

Fin de un suplicio

Tres meses después de que expirara el contrato entre la aseguradora de Wingler y el hospital, ambas partes anunciaron un nuevo acuerdo. Wingler se unió a la multitud de pacientes que programaron las citas que habían pospuesto durante la crisis.

En un comunicado, Jim Turner, vocero de Elevance Health, la empresa matriz de Anthem, escribió: “Abordamos las negociaciones enfocados en la equidad, la transparencia y el respeto por todos los afectados”.

Maze, de MU Health Care, dijo: “Comprendemos la importancia del acceso puntual a la atención pediátrica especializada para las familias y lamentamos profundamente la frustración que algunos padres han experimentado al intentar programar citas tras la resolución de las negociaciones de nuestro contrato con Anthem”.

Wingler se alegró de que su familia pudiera volver a ver a sus médicos, pero su alivio se vio atenuado por la determinación de no volver a encontrarse en la misma situación.

“Creo que seremos un poco más precavidos cuando llegue el período de inscripción abierta”, dijo Wingler. “Nunca nos habíamos preocupado por revisar nuestra cobertura de gastos de bolsillo porque no la necesitábamos”.

This <a target="_blank" href="/es/noticias-en-espanol/que-ocurre-cuando-tus-medicos-ya-no-estan-en-la-red-de-tu-aseguradora/">article</a&gt; first appeared on <a target="_blank" href="">KFF Health News</a> and is republished here under a <a target="_blank" href=" Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License</a>.<img src="/wp-content/uploads/sites/8/2023/04/kffhealthnews-icon.png?w=150&quot; style="width:1em;height:1em;margin-left:10px;">

Los votantes se han quejado con frecuencia que el debate ha sido confuso y difícil de seguir. El foco de atención hasta ahora se ha centrado en si el país debe hacer la transición a un programa de Medicare para Todos que garantizaría la cobertura a todos los residentes de los Estados Unidos, y resultaría en impuestos más altos para la mayoría. Pero el debate sobre la salud es más que eso.

La campaña ya está viviendo momentos clave: las asambleas electorales en Iowa el 3 de febrero, las primarias en New Hampshire el 11, la votación en Nevada y Carolina del Sur a finales de mes. Para el 3 de marzo, el Súper Martes, los demócratas habrán elegido un tercio de todos los delegados.

Lo que sigue son seis cosas a tener en cuenta en la frenética carrera de las primarias:

Cobertura o sistema universal, Medicare para Todos y el pago único no son lo mismo.

ÌýLa cobertura universal es cualquier método que proporcione seguro médico a los residentes de un país. Se puede establecer de diferentes maneras: a través de programas públicos, privados o una combinación de ambos.

En el sistema de pagador único una entidad, generalmente, pero no siempre, el gobierno, paga por los servicios de salud. El pago único no es lo mismo que la medicina socializada. Esta última generalmente se refiere a un sistema en el que el gobierno paga todas las facturas, es dueño de las instalaciones y emplea a los profesionales de salud. En un sistema de pago único, como Medicare en los Estados Unidos, a las facturas las paga el gobierno, pero el servicio sigue estando mayormente en manos privadas.

Medicare para Todos es una propuesta desarrollada a finales de los años 80. Basándose en la popularidad del programa Medicare para las personas mayores, la idea era extenderlo a toda la población. Sin embargo, dado que los son inferiores a los de muchos seguros privados, las últimas versiones de Medicare para Todos crearían un programa completamente nuevo, y muy generoso, para todos los estadounidenses.

Los votantes están más preocupados por los costos de salud que por la cobertura en sí.

Mientras los demócratas luchan por la mejor manera de asegurar a más personas, la mayoría de los estadounidenses ya tienen cobertura y están mucho más preocupados por el costo. Una entre votantes de tres estados con elecciones tempranas —Iowa, Carolina del Sur y New Hampshire— encontró que les preocupa más el dinero que tienen que pagar de su bolsillo que la cobertura en sí.

Son los precios, estúpido.

Hay una buena razón para que los votantes se preocupen cuando se les pide pagar por servicios médicos. El gasto en salud de los Estados Unidos es dramáticamente más alto que el de otras naciones industrializadas. En 2016, el país que el siguiente país con mayores gastos, Suiza. El gasto general en salud del país es de otras naciones occidentales.

Pero eso no se debe a que los estadounidenses usen más servicios de salud que los ciudadanos de otras naciones desarrolladas. Simplemente pagamos más por los servicios que usamos. En otras palabras, como bromeó en su día el economista Uwe Reinhardt en el título de un artículo académico publicado en 2003, Una investigación posterior confirmó que

Las compañías farmacéuticas y las aseguradoras no son las únicas responsables de los precios altos.

Al escuchar muchos de los mensajes de los candidatos, puede parecer que las farmacéuticas y las aseguradoras son responsables de la mayoría, o de todos los altos gastos de salud en los Estados Unidos

“Los gigantescos grupos de presión de las farmacéuticas y las aseguradoras han gastado miles de millones de dólares en las últimas décadas para asegurar que sus beneficios se antepongan a la salud del pueblo estadounidense”, asegura el senador Bernie Sanders en su “Debemos derrotarlos, unidos”.

Sin embargo, la mayor parte del gasto de las aseguradoras es en Y algunas de sus prácticas son mucho más duras para los pacientes que los altos precios que cobran las farmacéuticas, o los costos administrativos añadidos por las aseguradoras.

Las empresas de Wall Street que han comprado grupos médicos están ayudando a bloquear una solución legislativa a las “facturas sorpresa”; el pago, a menudo enorme, que enfrentan los pacientes que, sin querer, reciben atención fuera de la red de proveedores de su plan. Y aparecen en los medios de comunicación al demandar a sus pacientes por facturas que casi nadie puede pagar.

Los demócratas y los republicanos tienen puntos de vista muy diferentes sobre cómo reparar el tema de salud.

Cuando el tema de salud en la elección presidencial recibe cobertura periodística, la historia se centra en los desacuerdos entre los demócratas. Algunos quieren Medicare para Todos, mientras otros presionan por un cambio menos radical, a menudo descrito como “opción pública” que permitiría, pero no requeriría, que las personas compraran un plan de salud del gobierno.

Sin embargo, hay divisiones mucho más profundas entre demócratas y republicanos. Entre los demócratas, casi todos apoyan que el gobierno juegue un papel más importante en la atención médica; aunque no se ponen de acuerdo sobre lo grande que debe ser ese papel. Los republicanos, en general, quieren ver menos gobierno y más fuerzas de mercado. La administración Trump ya ha implementado o para disminuir la regulación de los seguros privados y se plantea permitir que los estados limiten sus gastos en programas de Medicaid.

Y la mayor diferencia de todas en la próxima campaña es que la administración Trump y un grupo de estados liderados por el Partido Republicano desafían en corte, una vez más, la totalidad de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), argumentando que es inconstitucional ya que la ley fiscal de 2017 derogó la obligatoriedad de pagar una multa por no tener cobertura de salud.

La Corte Suprema ha optado por no decidir el caso a tiempo para las elecciones de 2020, pero es probable que siga siendo un tema crucial en la campaña.

Hay importantes cuestiones de salud más allá de la cobertura y los costos del seguro.

Si bien Medicare para Todos y los precios de los medicamentos han dominado el debate político del año pasado, otras críticas cuestiones de salud han recibido mucha menos atención.

Algunos candidatos han hablado de la , que se convertirá en una necesidad cada vez mayor a medida que los “baby boomers” (los nacidos después de la Segunda Guerra Mundial) engrosen las filas de los “más mayores”. Algunos han abordado temas de , una crisis permanente de salud pública. Y unos pocos han esbozado planes para las necesidades de los estadounidenses en y de los .

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El período abierto de inscripción (que en la mayoría de los estados cierra el 15 de diciembre) es el momento para elegir uno, o cambiarlo, tanto para los consumidores individuales como para aquéllos que lo obtienen a través de sus empleos.

Y, para elegir bien, hay que estudiar: un grupo de economistas descubrió que la mayoría de las personas no tomarán la mejor decisión al elegir un plan médico.

Y no solo el ciudadano promedio tiene problemas. Uno de los economistas que hizo el análisis, , de la Universidad Carnegie-Mellon, dijo que le tiene miedo al proceso de ayudar a su hijo adulto a adquirir un plan.

“No confío en que tomaré la decisión correcta”, dijo.

Loewenstein y sus colegas descubrieron que la mayoría de los consumidores tiene dos problemas centrales: no entienden todos los términos y les cuesta mucho hacer los cálculos.

La buena noticia es que algunos de los errores más comunes pueden evitarse, lo que podría significar ahorrar miles, o incluso decenas de miles de dólares.

Aquí, algunos consejos.

Establecer metas realistas

Las estadísticas muestran que ocurren a causa de cuentas médicas. Y hay historias de terror, como la del hombre cuyo primer mes de tratamiento de diálisis le costó medio millón de dólares.

El objetivo es simple: evitar el desastre.

Eso puede significar pagar un poco más al mes. La prima, la cuota mensual por tener cobertura, es un gasto incómodo, especialmente porque, aún con seguro, todavía hay que pagar para ver a un médico.

Pero que ese pago sea casi cero tal vez no sea tu mejor opción. No si te pone en riesgo de protagonizar una historia de terror que podrías evitar.

Entonces: ten mucho cuidado con los planes que no cumplen con las reglas del Obamacare. A veces se comercializan , y aunque tienden a tener primas más bajas, podrían tener deducibles muy altos y dejarte vulnerable de maneras inesperadas.

Pregúntale a la mujer de Filadelfia a quien le amputaron el pie. La respuesta de su seguro: .

Comprender los términos

Rápido: ¿Qué es un deducible? ¿Qué es un copago? ¿Qué es el coseguro? ¿Qué significa fuera de la red? ¿Qué significa OPX?

Y esos son solo los conceptos básicos. Aquí, las definiciones:

• El deducible es la cantidad que pagas antes que tu seguro cubra gran parte de cualquier gasto médico. La cantidad puede ser absurdamente alta. Si tu plan tiene un deducible de $7,000 anuales, pregúntate: “¿Tienes los $7,000?”
• El copago es la cifra que pagas por cita médica. Por lo general, una cantidad fija: $20 o $30, o más.
• El coseguro es tu parte de otros gastos médicos, cosas que pueden ser costosas, como una hospitalización. Por lo general, se expresa como un porcentaje: 10%, 20%, etc. (el tema es cuando hablamos del 10% de… $50,000)
• La red es el conjunto de proveedores (médicos, hospitales, clínicas) que aceptan tu seguro. Cualquiera que no acepte tu seguro puede cobrarte… lo que quieran.
• OPX representa el desembolso máximo, y es un número clave: pone un límite a la cantidad que podrías pagar (más allá de tu prima) en un año determinado.

Hacer números e investigar

Para las matemáticas, querrás tener una hoja de cálculo. Tal vez abras una cerveza primero.

Para evaluar un plan, debes resolver dos cosas:

1. ¿Cuánto me cuesta este plan en un año normal?

Si eres súper saludable, tal vez eso significa que no vas a ir al médico en absoluto. Si tienes algunas condiciones por las que ya sabes que necesitarás ir al doctor o tomar medicamentos, calcula los copagos y otros gastos que podrías sumar.

2. ¿Cuánto podría protegerme este plan, y cuánto tendría que pagar si, Dios no lo quiera, me atropellara un bus o algo así?

Bueno, justamente para este tipo de situaciones, y otras no tan extremas, es que está el seguro.

¿La investigación? Aquí es donde estudias la red.

Este paso es especialmente importante si hay cosas que sabes que necesitarás, o podrías necesitar, el próximo año: ¿podrías tu o tu pareja quedar embarazada? ¿Has llegado a la edad en la que deberías hacerte una colonoscopía? ¿Tienes algún sarpullido que te preocupa?

Si es así, definitivamente asegúrate que los proveedores que necesitas están en la red de tu plan médico.

En los planes del Obamacare, el “desembolso máximo” aplica a todo lo que está dentro de la red. Los proveedores fuera de la red no solo son libres de cobrar lo que quieran, sino que tu seguro no pondrá límites a lo que debas pagar.

Obtén la mejor ayuda que puedas encontrar

Lynn Quincy, quien dirige el Health Care Value Hub, una organización sin fines de lucro que ayuda a los consumidores a inscribirse, se echó a reír de solo pensar que alguien puede navegar todo esto por su cuenta.

“Tu plan podría tener diferentes deducibles”, dijo. “Podría tener un deducible general, podría tener un deducible farmacéutico, podría tener un deducible de hospital”.

Y pueden aparecer siglas como IP y OP (difíciles de encontrar en Google) con costos diferentes, que en el sistema de salud significan “inpatient” (paciente internado) y “outpatient” (paciente ambulatorio).

Existen servicios automatizados que pueden ayudar, básicamente, bases de datos que hacen los cálculos por ti, pero no todos tenemos acceso a ellas. Algunos empleadores ofrecen este tipo de cosas como un beneficio.

En algunos estados, los mercados de seguros del Obamacare ofrecen un servicio similar, desarrollado por una organización sin fines de lucro llamada Consumers Checkbook. .

Para el resto de nosotros, el sitio federal ofrece una lista de personas “reales” que pueden ayudarte. Ten en cuenta que encontrarás dos tipos de personas en la lista:

• “Asistentes”, que pueden ayudar a navegar por el mercado del Obamacare o ver si calificas para programas como Medicaid. Reciben sus salarios a través de becas del gobierno y están obligados a estar de tu lado.
• Los “agentes” o “corredores” también pueden ayudarte a navegar el proceso… pero generalmente les pagan compañías de seguros. Y no todos los estados requieren que actúen en tu mejor interés.

Con información y paciencia, y tal vez con un buen cóctel en la mano, puedes adquirir un buen plan médico y reducir el riesgo de quebrar. Vale la pena intentarlo.

Dan Weissmann es el presentador de “An Arm and a Leg”, un podcast sobre el costo de la atención médica, ahora en su tercera temporada. Está coproducido por Kaiser Health News.

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